Oficina Del Comisionado De Seguros De Pr v. Triple-S Salud, Inc.

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO TRIBUNAL DE APELACIONES PANEL XII COMISIONADO DE Revision judicial SEGUROS DE PUERTO procedente de la RICO Oficina del RECURRIDO KLRA202500273 | Comisionado de Seguros Vv. Caso Num. I-2024-063 Sobre: TRIPLE-S SALUD, INC. Interpretacion de RECURRENTE poliza de seguro; imposici6n de multa administrativa Panel integrado por su presidenta, la Jueza Grana Martinez, la Jueza Diaz Rivera y la Juez Lotti Rodriguez!. Lotti Rodriguez, Juez Ponente SENTENCIA En San Juan, Puerto Rico a 26 de agosto de 2025. La aseguradora, Triple-S Salud, Inc. (Triple-S o recurrente), solicita que revoquemos la Resolucién emitida el 7de marzo de 2025, en la que la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico (Comisionado de Seguros), le ordené a rembolsar los gastos médicos incurridos por el asegurado José Julian Gonzalez Lépez (senor Gonzalez Lopez o asegurado) y confirmé la multa administrativa impuesta de $10,000.00 en la Orden Num. I-2024-63 del 3 de septiembre de 2024 por alegadas practicas desleales. I. El 5 de marzo de 2024, el padre del asegurado, el Lcdo. Homero Gonzalez Lopez, present6 una Querella contra la parte recurrente mediante correo electrénico cursado a la Directora Auxiliar de Investigaciones de Servicios al Consumidor de la Oficina 1 Conforme la DJ2024-062C del 6 de mayo de 2025, mediante la cual se asign6é la integracién de la Juez Glorianne M. Lotti Rodriguez al Panel XII. Numero Identificador SEN2025 KLRA202500273 9 del Comisionado de Seguros.” En esencia, solicit6 que se investigara la denegacion de la preautorizacioOn por parte de Triple-S, ya que alego que el Dr. Bibiloni no es ortopeda oncdlogo y que su asegurado necesitaba recibir el tratamiento de emergencia.* Ese mismo dia, el Comisionado de Seguros notific6 a Triple-S un Requerimiento de Informacién, en el que ordeno, entre otras cosas, informar las acciones que tomaria para resolver la situacién, copia del expediente, evidencia sobre la posicién de Triple-S y cualquier otro documento que justificara la denegatoria.* Asi pues, el 15 de marzo de 2024, Triple-S present6 su contestacién al requerimiento de informacién.5 Alli, indicé que la poliza contratada con el asegurado establece que el area de servicios es Puerto Rico, y que, por lo tanto, los servicios cubiertos son dentro de dicha jurisdiccién. Asimismo explic6, que, a modo de excepcion, la pdliza cubre por servicios que se reciben en Estados Unidos en dos instancias: (1) cuando estando en Estados Unidos, el asegurado sufre una emergencia médica; (2) cuando el servicio no esta disponible en Puerto Rico.® Ante ello, Triple-S argument6 que no ocurri6 ninguno de los dos escenarios. Esto, ya que alegé que la cirugia del asegurado no fue un procedimiento de emergencia médica y que el servicio médico si estaba disponible en Puerto Rico a través del Dr. Bibiloni. El 19 de marzo de 2024, el Ayudante Especial I del Comisionado de Seguros mediante correo electrénico contest6 una consulta sobre la cubierta “Out of Area Coverage” que aplica en Estados Unidos. Alli consign6 lo siguiente: Para que la cubierta de emergencia en Estados Unidos se active, el asegurado tenia que haber sufrido una emergencia en Estados Unidos y evidenciar que el 2 Apéndice 1 del Recurso de Revisién Administrativa, pags. 1-8. 3 Id. + Apéndice 2 del Recurso de Revisi6n Administrativa, pags. 9-17. 5 Apéndice 3 del Recurso de Revisién Administrativa, pags. 18-171. 6 Véase, Id., pag. 58. KLRA202500273 3 asegurado entro por una sala de emergencia y culmin6é en un procedimiento quirurgico. Por otro lado, para que la cubierta en Estados Unidos, debido a tratamiento, equipo y facilidades, no disponibles en P.R. se active, el asegurado debi6 haber demostrado al asegurador que el tratamiento no estaba disponible en P.R. y, ademas, el asegurador tenia que preautorizar el tratamiento con una facilidad en Estados Unidos, antes de que el asegurado se hubiese ido a Estados Unidos a recibir tratamiento.’ Luego, el 10 de abril de 2024, la Oficina del Comisionado de Seguros notific6 un Segundo Requerimiento de Informacién mediante el cual solicit6 que se certificara que los servicios que recibié al asegurado en los Estados Unidos no fueron de emergencia y que certificara la disponibilidad de los médicos ortopedas oncdélogos en Puerto Rico, asi como la especialidad del Dr. Bibiloni.8 En cumplimiento, el 15 de abril de 2024 Triple-S curs6 la Segunda Contestacién al Requerimiento de Informacion.? Alli, expuso que conforme a los términos de la poliza es el asegurado a quien le corresponde demostrar que su caso cumple con los requisitos para activar la excepcién para cubrir los servicios médicos fuera el area geografica de cubierta. Anadi6, que el asegurado nunca provey6é evidencia de que los médicos contratados en su red no estaban disponibles, ni del referido para recibir tratamiento fuera de Puerto Rico. El] 30 de abril de 2024, el Comisionado del Seguro orden6é a Triple-S a proveer la lista de los médicos ortopedas oncolégicos proveedores en la red de cubierta.!° En contestaci6n, Triple-S explic6 que, de acuerdo con la base de datos de la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica no existe especialidad relacionada a la oncologia, ortopedia y cirugia. No obstante, asegur6é que si contaba en su red con cirujanos ortopedas y oncdélogos contratados para prestar los servicios médicos que el asegurado 7 Apéndice 4 del Recurso de Revisié6n Administrativa, pag. 172. 8 Apéndice 5 del Recurso de Revisién Administrativa, pags. 174-175. 9 Apéndice 6 del Recurso de Revisién Administrativa, pags. 176-180. 10 Apéndice 7 del Recurso de Revisién Administrativa, pags. 181-184. KLRA202500273 4 buscaba recibir en el estado de la Florida. Identificd a cinco (5) cirujanos oncélogos, proveedores de la red, que estaban contratados para realizar los procedimientos bajo los codigos 25125,25515 y 20245, entre estos, al Dr. Juan Bibiloni Rodriguez.}! El 3 de septiembre de 2024, el Comisionado de Seguros emitid una Orden, notificada el 4 de septiembre de 2024, a través de la cual concluy6 que Triple-S debia reembolsar los gastos médicos del asegurado y a la vez le impuso una multa de $10,000.00 por la violacién de los Articulos 27.161 (1), (3), (4),(6) y (13) del Codigo de Seguros de Puerto Rico. En especifico, concluy6: [E]l Asegurador al negarse a pagar la reclamaci6n por los servicios médicos en los que se vio en la necesidad de incurrir el Solicitante ante la emergencia de salud que enfrentaba y a sabiendas de que no contaba en su red en Puerto Rico con el proveedor con especialidad de ortopedia oncoldgica para atender de manera inmediata la situacién de salud especifica del Solicitante incurrié en violacién al Articulo 27.161(1), (3), (4), (6) y (13), del Cédigo de Seguros de Puerto Rico. 12 El 23 de septiembre de 2024, Triple-S present6 una Solicitud de Vista Administrativa, por estar en desacuerdo con la determinacion del Comisionado de Seguros. Alli, argument6 que el referido foro tuvo una interpretacién errédnea del concepto de "emergencia médica" segun definido claramente en el contrato de seguro, y al concluir, que la aseguradora no contaba en su red de proveedores con un especialista que ofreciera los_ servicios requeridos por el asegurado.!5 Posteriormente, el 9 de diciembre de 2024, Triple-S inst6 una Solicitud de Sentencia Sumaria en la que solicito que, ante la ausencia de hechos incontrovertidos, la Oficina del Comisionado de Seguros dejara sin efecto la Orden impugnada.!4 El recurrente expuso en su Solicitud de Sentencia Sumaria que la controversia se reducia a la siguiente interrogante: ¢Si la pdliza 11 fd. 12 Apéndice 8 del Recurso de Revisién Administrativa, pags. 185-193. 13 Apéndice 9 del Recurso de Revisi6n Administrativa, pags. 194-198. 14 Apéndice 10 del Recurso de Revisié6n Administrativa, pags. 199-678. KLRA202500273 5 que contrat6 Gonzalez Lopez proveia para el pago del tratamiento que recibid en el estado de la Florida, a pesar de que habia tratamiento disponible en Puerto Rico, y de que el tratamiento recibido no fue consecuencia de una emergencia surgida mientras estaba fuera de Puerto Rico? De no tratarse de una emergencia médica en Estados Unidos, entonces lo que corresponderia determinar si el servicio médico requerido no estaba disponible en Puerto Rico, y, por consiguiente, procedia su precertificaci6n.!5 El recurrente argumenté que el servicio médico que recibio el asegurado fuera de la jurisdicci6n si estaba disponible en Puerto Rico. Ademas, enfatiz6 que el asegurado en ningun momento, antes, de voluntariamente trasladarse al estado de la Florida procuré tramitar la Preautorizacién requerida por Triple S para poder determinar si ofreceria cubierta médica. Por su parte, el 30 de diciembre de 2024, la Oficina del Comisionado de Seguros present6 una Oposicién a Solicitud de Resolucién Sumaria presentada por Triple S Salud, y Solicitud de Resoluci6n Sumaria a favor de la OCS, mediante la cual reafirm6 que no existen hechos materiales en controversia. 16 Asimismo, destac6é que el Comisionado de Seguros entendi6o que el Dr. Bibiloni no es ortopeda oncdlogo. Asi como, tampoco le ofreci6é cita o alternativas de tratamiento que apremiaba la situacién de emergencia que presentaba el asegurado. Por ende, razono que al no haber un ortopeda oncdélogo en su red que pudiera atender especificamente su condiciéon, el asegurado se vio en la necesidad de viajar al estado de Florida, Estados Unidos. Asi las cosas, el 7 de marzo de 2025, el Comisionado de Seguros notific6 la Resolucién recurrida.17 Segan surge de la 15 Id. 16 Apéndice 11 del Recurso de Revisié6n Administrativa, pags. 679-688. 17 Apéndice 12 del Recurso de Revisién Administrativa, pags. 689-700. KLRA202500273 6 determinacion recurrida, el Comisionado de Seguros resolvi6 que las gestiones realizadas por el asegurado para recibir el tratamiento en Estados Unidos fueron necesarias por entender que era una emergencia médica. El referido foro, explicd que el cancer del asegurado es maligno y poco comun, que se origina en los huesos y pueden diseminarse a otras partes del cuerpo. Ademas, concluyé que la condicién del asegurado es una emergencia, ya que el tratamiento inmediato resultaria en una disfunci6én en un organo del cuerpo. Anadid, al ser una emergencia el senor Gonzalez Lopez no requeria precertificacién del plan médico por ser una emergencia. Finalmente, orden6éd a Triple-S reembolsar los gastos médicos incurridos por el asegurado y le impuso una multa de $10,000.00 por practicas desleales en violaci6n del Cédigo de Seguros de Puerto Rico, supra. Conjuntamente, declaré6 como hechos esenciales y no controvertidos: 1. Triple-S Salud, Inc. es un asegurador debidamente autorizado por la OCS para dedicarse al negocio de seguros en esta jurisdiccion. 2. El 3 de febrero de 2024, el Solicitante sufriéd un accidente que result6é en un trauma de cardacter severo en el brazo derecho, recibiendo tratamiento inicial en la Sala de Emergencia del Hospital Metropolitano. !8 3. El Hospital Metropolitano procedi6 a trasladar de forma urgente al Solicitante, via ambulancia, al Centro Médico de Rio Piedras. 4. Mientras se encontraba en la Sala de Emergencia en el Centro Médico, le realizaron varios estudios radiol6gicos al Solicitante.!9 A raiz de lo observado en los estudios realizados, el Dr. Deliz Jiménez, ortopeda, determin6 que era necesario referirlo al Hospital Oncolégico. El Dr. Deliz Jiménez le hizo un referido a las oficinas del Dr. Juan Bibiloni, en el Hospital Oncoldégico, para el martes 6 de febrero de 2024, por patologia sospechosa. 2° 5. El Dr. Juan Bibiloni tiene practica en el Hospital Oncolégico del Centro Médico de Rio Piedras, es profesor de Oncologia Musculoesqueletal y Cirugia 18 Apéndice 10 del Recurso de Revisién Administrativa, pags. 223-225. 19 Id. 20 Id., pags. 226-228. KLRA202500273 Reconstructiva en Adultos de la Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico; realiz6 un internado en Cirugia de Tumores Musculoesqueletales en el Hospital General de Massachusetts, Boston, y en el Instituto Ortopédico Rizzoli en Bologna, Italia; esta certificado por cirugia ortopédica y es Miembro de la American Board of Ortopoedic Surgery.?! . El Hospital Oncologico es una institucion que se especializa en el diagnéstico y tratamiento de cancer, y por su excelencia, tiene la acreditacién de la Joint Commission de la Commission on Cancer de la American College of Surgeons. . El Dr. Bibiloni, luego de examinar el brazo y estudios radiol6gicos, determin6o que seria necesario someter al Solicitante a una cirugia de la cual se extraeria material para hacer una biopsia del tejido identificado. . El 14 de febrero de 2024, se le practicé6 una biopsia que arrojé: "Right radius lesion (SN24-165a, B: 2/142024: Well-differentiated, low-grade cartilaginous with fibrous a reaction in soft tissue." See note". "Note: [...] However, the pathology fracture formation here suggests a substantial cortical erosion and the posibility of a low grade chondrosarcoma. [...]". Este resultado fue brindado el 27 de febrero de 2024 por el Laboratorio de Patologia del Instituto Nacional de Cancer.?2?2 . El 1 de marzo de 2024, el Solicitante fue atendido en una consulta inicial por el Dr. Francis John Horniceck, Ir., quien recomend6 realizar una cirugia en el Sylvester Comprehensive Cancer Center de Miami, Florida, en adelante "el Hospital”.23 El 4 de marzo de 2024, el Asegurador recibi6 del Dr. Homiceck una peticién de precertificacién en el documento titulado "USA Preauthotization Request Form" para la cirugia ambulatoria recomendada donde indicd que el Solicitante presenta un diagnéstico M84.533A (fractura patol6gica en enfermedad neoplasica) y M89.9 (trastorno de hueso no especificado) en la consulta inicial listando los cédigos correspondientes a una biopsia abierta (CPT 20245), extraccién del tumor e insercién de implante (CPT 25145) y fijacién de la fractura (CPT 25515), intervencion que se realizaria ese mismo dia.2* El 5 de marzo de 2024,.el Asegurador deneg6 la precertificaci6n indicando que el servicio solicitado (cédigos de procedimiento 25125, 25515 y 20245) esta disponible en Puerto Rico y que no se recibid justificaci6n médica emitida por el recurso médico con especialidad o subespecialidad asociada al 21 Id., pag. 229. 22 Apéndice 7 del Recurso de Revisién Administrativa, pags. 231-234. 23 Apéndice 3 del Recurso de Revisién Administrativa, pags. 162-171. 24 Id. KLRA202500273 presente diagnostico médico y con practica en Puerto Rico. Ademas, en la practica de denegacion, el Asegurador le indicé al Solicitante que identifico como recurso médico local al Dr. Juan J. Bibiloni Rodriguez y le brind6é su numero de teléfono para la coordinacion de las citas.?5 El 5 de marzo de 2024, el Lcdo. Homero Gonzalez Lopez, en representaci6n de José Julian Gonzalez Lopez, radic6é una solicitud de investigaci6n para que se investigue si fue correcta o no la determinaci6n del Asegurador en denegar una solicitud de precertificaci6n sometida bajo la poliza ZUA00 12348079123, en adelante “la Péliza” para un procedimiento quirurgico a realizarse en el Sylvester Comprehensive Cancer Center de Miami, Florida.2© La Poliza expedida por el Asegurador en este caso dispone: “ CAPITULO 2: Definiciones [1] 39. EMERGENCIA MEDICA: Una condicién médica que se manifiesta con sintomas agudos de suficiente severidad, incluido el dolor intenso, donde una persona lega razonablemente prudente, que tenga un conocimiento promedio de salud y medicina, pueda esperar en la ausencia de accion médica inmediata colocaria la salud de la persona en serio peligro o resultaria en una seria disfunci6n de cualquier miembro u organo del cuerpo o, con respecto a una persona embarazada, que esté sufriendo contracciones, que no haya suficiente tiempo para transferirla a otras instalaciones antes del parto, o que transferirla representaria una amenaza a su salud o a la de la criatura por nacer... 91. PRECERTIFICACION: La autorizaci6n previa expedida por Triple-S Salud para el pago de cualquiera de los beneficios y cubierta bajo esta poliza y sus endosos. Las precertificaciones se evaluan a base de las politicas precertificaciones que Triple-S Salud establezca de tiempo en tiempo. Triple-S Salud no es responsable por el pago de dichos servicios si los mismos han sido prestados o recibido sin dicha autorizacién por parte de Triple-S Salud... CAPITULO 4: Beneficios Cubiertos 25 Apéndice 7 del Recurso de Revisién Administrativa, pag. 181. 26 Apéndice 1 del Recurso de Revisién Administrativa, pags. 1-8. KLRA202500273 9 Secci6n 1.02 Descripcién de Beneficios Médicos Cubiertos y su Responsabilidad de Pago ..Emergencias en Estados Unidos o que sean Precertificados y Coordinados por Triple-S Salud Porque no Estan Disponibles en Puerto Rico Triple-S cubre los servicios médicos en Estados Unidos Unicamente en caso de emergencia médica o cuando Triple-S indique que el servicio no esta disponible en Puerto Rico y coordine los servicios con un proveedor de Estados Unidos. Para recibir los servicios médicos bajo esta cubierta en casos de que se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico, es requisito obtener precertificacién de Triple-S Salud antes de la prestacién de estos. En casos de emergencia médica, no se requiere precertificaci6n, pero estan sujetos a la corroboracion por parte de Triple-S Salud de su necesidad médica... Si la persona asegurada no _ recibe una preautorizaci6n para servicios bajo esta cubierta en casos de que se requiere equipo, tratamiento o facilidades no disponibles en Puerto Rico, por parte de Triple-S Salud, tendra que pagar el costo total de los servicios y no seran elegibles para reembolso, excepto en casos de una emergencia médica... En desacuerdo con dicha determinacion, el 26 de marzo de 2025, Triple-S present6 una Solicitud de Reconsideracion, en la cual argument6 que procedia revertir el dictamen administrativo por cuanto el asegurado no cumplia con la definicién de “condici6n de salud de emergencia" conforme a la normativa vigente.?7 No obstante, el termino que el Comisionado de Seguros tenia para tomar alguna accidn con relacién a la Solicitud de Reconsideracioén transcurri6 sin que el ente administrativo se expresara por lo que la mocién qued6 rechazada de plano. De este modo, el foro administrativo rehus6 revisar su adjudicacion inicial, dejando en vigor una determinaci6n administrativa. 27 Apéndice 13 del Recurso de Revisién Judicial, pags. 701-706. KLRA202500273 10 Inconforme, el 9 de mayo de 2025, Triple-S acude ante nos mediante recurso de Revisién Administrativa y alega que se cometieron los siguientes errores: ERRO EL HONORABLE FORO ADMINISTRATIVO EN SU INTERPRETACION DE LAS ' CLAUSULAS CONTRACTUALES SOBRE COBERTURA DE SERVICIOS MEDICOS FUERA DE LA RED EN LA POLIZA DE SEGURO. ERRO LA OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS AL ORDENAR A _ TRIPLE S_— EL REEMBOLSO DE SERVICIOS MEDICOS EXCLUIDOS DE CUBIERTA EN VIRTUD DEL CONTRATO DE SEGUROS. ERRO LA AGENCIA ADMINISTRATIVA AL IMPONER A TRIPLE S UNA MULTA ADMINISTRATIVA BAJO EL FUNDAMENTO DE QUE INCURRIO EN PRACTICAS DESLEALES BAJO EL CODIGO DE SEGUROS DE PUERTO RICO. Por su parte, el 30 de junio de 2025, el senor Gonzalez Lopez present6 su Oposicién a la Revisién Administrativa. En este, alega, entre otras cosas, que la definici6n de emergencia médica del contrato de seguro cumple con condicién del asegurado. A su vez, aduce que Triple-S esta obligado a cubrir los servicios en Estados Unidos, ya que no habia especialista en Puerto Rico que atendiera el tipo de cirugia que este requeria. De igual forma, ese mismo dia, el Comisionado de Seguros presento su Oposicién a la Revisién Administrativa. En sintesis, enfatiza que la condici6n de emergencia médica debe verse desde el punto de una persona prudente y razonable con conocimiento promedio de salud y medicina, no desde el punto de vista de un profesional de la salud. Anade, que no se requeria preautorizaci6n de Triple-S para poder recibir los servicios médicos, ya que la condicioén del asegurado era un caso de emergencia. Il. A. Deferencia judicial a las determinaciones administrativas En lo pertinente, la Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme del Gobierno de Puerto Rico, Ley Num. 38 de 30 de junio KLRA202500273 1 de 2017, segian enmendada, 3 LPRA sec. 9601 et seq. establece el marco normativo que rige la revisién judicial de las decisiones emitidas por las agencias administrativas. Otero Rivera v. Bella Retail Group, Inc., 2024 TSPR 70 , 214 DPR __ (2024). Dicho marco se sustenta en el principio de razonabilidad, lo que implica evaluar que no se haya actuado de manera arbitraria o ilegal, o de forma tan irrazonable que constituya un abuso de discreci6n. Torres Rivera v. Policia de PR, 186 DPR 606 , 626 (2016). A tenor, existen tres aspectos que delimitan el alcance de la revisi6n judicial de las decisiones administrativas: “(1) si el remedio concedido por la agencia fue apropiado; (2) si las determinaciones de hecho que realizo la agencia estan sostenidas por evidencia sustancial que obra en el expediente administrativo visto en su totalidad, y (3) si, mediante una revision completa y absoluta, las conclusiones de derecho del ente administrativo fueron correctas”. Rol6n Martinez v. Caldero Lépez, 201 DPR 26 , 36 (2018) (citando a Pagan Santiago v. ASR, 185 DPR 341 , 358 (2012)). En virtud de lo anterior, “[u]Jna parte adversamente afectada por una orden o resolucion final de una agencia y que haya agotado todos los remedios provistos por la agencia o por el organismo administrativo apelativo correspondiente podra presentar una solicitud de revisi6n ante el Tribunal de Apelaciones [...]”. Sec. 4.2 de la Ley Num. 38-2017, 3 LPRA sec. 9672. De ordinario esta revision judicial procede una vez se adjudican todas las controversias pendientes ante la agencia y concluyen los tramites administrativos. El término para radicar la revisi6n judicial es el siguiente: Una parte adversamente afectada por una orden o resolucién final de una agencia y que haya agotado todos los remedios provistos por la agencia o por el organismo administrativo apelativo correspondiente podra presentar una solicitud de revision judicial ante el Tribunal de Apelaciones, dentro de un término de treinta (30) dias contados KLRA202500273 12 a partir de la fecha del archivo en autos de la copia de la notificacién de la orden o resoluci6n final de la agencia 0 a partir de la fecha aplicable de las dispuestas en la Seccién 3.15 de esta Ley cuando el término para solicitar la revision judicial haya sido interrumpido mediante la presentacién oportuna de una moci6on de reconsideracion. 3 LPRA § 9672. En materia del alcance de la revisién judicial, “el Tribunal podra conceder el remedio apropiado si determina que el recurrente tiene derecho a un remedio”. Id. Sec. 4.5. Respecto a las determinaciones de hechos de las decisiones de las agencias, estas seran sostenidas por el tribunal siempre que se fundamenten en evidencia sustancial que obra en el expediente administrativo. Id. En contraste, las conclusiones de derecho seran revisables en todos sus aspectos por el tribunal. Id. Recientemente, nuestro mas alto foro reiter6 que “al enfrentarse a un recurso de revision judicial proveniente de una agencia administrativa, sera el deber de los tribunales revisar las conclusiones de derecho en todos sus aspectos. No guiados por la deferencia automatica [...]”. Vazquez v. Consejo de Titulares, 2025 TSPR 56 , 215 DPR __ (2025) (Enfasis en el original omitido). B. Los seguros en Puerto Rico La materia de seguros en Puerto Rico esta investida de un alto interés publico, dado que juega un gran papel en la proteccidn de los riesgos que amenazan la vida o el patrimonio de la ciudadania. W.M.M., P.F.M. et al. v. Colegio et al, 211 DPR 871 (2023); San Luis Center Apts. et al. v. Triple-S, 208 DPR 824 (2022); Rivera Matos et al. v. Triple-S et al., 204 DPR 1010 , 1019 (2020); R.uJ. Reynolds v. Vega Otero, 1977 DPR 699 , 706 (2017). Los seguros son uno de los principales soportes en nuestra jurisdicci6n, ya que protege o amortigua los riesgos que puede experimentar cualquier persona, debido a las inclemencias del tiempo, accidentes y KLRA202500273 13 enfermedades, entre otros. San Luis Center Apts. et al. v. Triple-S, supra, pag. 832. Dado a que los seguros son de gran importancia en la cotidianidad del ciudadano comun, esta industria ha _ sido extensamente reglamentada mediante la Ley Num. 77 de 19 de junio de 1957, segun enmendada, conocida como el Cédigo de Seguros de Puerto Rico, 26 LPRA sec. 101 et seq. (Cédigo de Seguros de Puerto Rico), y de manera supletoria el Codigo Civil. W.M.M., P.F.M. etal. v. Colegio et al., supra. Ahora bien, en los seguros si términos de la poliza son claros, especificos y ausentes de ambigtedad, su cumplimiento sera obligatorio pues el contenido del contrato constituye la ley entre las partes. Barreto Nieves etl al. v. East Coast, 213 DPR 852 , 864, (2024); San Luis Center Apts. v. Triple-S, supra, pag. 832. Los términos de una péoliza se entenderan que estan claros cuando su lenguaje sea especifico y no sea _ susceptible a_ distintas interpretaciones. San Luis Center Apts. v. Triple-S, supra, pag. 833. No obstante, al evaluar el alcance de la proteccién brindada por una poliza, “es necesario examinar si existen clausulas de exclusién en el contrato mediante las cuales la aseguradora exceptua determinados eventos, riesgos o peligros de la cubierta”. Rivera Matos et al. v. Triple-S et al., supra, pag. 1021. Es sabido, que las exclusiones son desfavorecidas, de modo que deben de interpretarse restrictivamente en contra del asegurador, con el fin de brindar mayor proteccién al asegurado. Viruet et al. v. SLG Casiano-Reyes, 194 DPR 271 (2015); Natal Cruz v. Santiago Negron et al., 188 DPR 564 (2013); Maderas Tratadas v. Sun Alliance et al., 185 DPR 880 (2012). Ahora bien, al igual que la interpretacién del resto de la péliza, “si los términos de las clausulas de exclusién son claros y aplican a una situacién determinada, no podra responsabilizarse a la aseguradora por aquellos riesgos KLRA202500273 14 expresamente exceptuados”. Viruet et al. v. SLG Casiano-Reyes, supra, pag. 279; Natal Cruz v. Santiago Negron et al. supra. Por otra parte, mediante la Ley Num. 194 de 29 de agosto de 2011, segiin enmendada, conocida como el Cédigo de Seguros de Salud de Puerto Rico, 26 LPRA sec. 9001 et seq. (Cédigo de Seguros de Salud), se regul6 el manejo de las organizaciones de seguros de salud o aseguradores. Entre sus definiciones se encuentra la de “condicién médica de emergencia”. En especifico, esta constituye: [C]ondicién médica que se manifiesta por sintomas agudos de suficiente severidad, incluyendo dolor severo, ante la cual una _ persona lega, razonablemente prudente y con un _ conocimiento promedio de salud y medicina, puede esperar que, en - ausencia de atenci6n médica inmediata, la salud de la persona se colocaria en serio peligro, o resultaria en una seria disfuncién de cualquier miembro u organo del cuerpo o con respecto a una mujer embarazada que esté sufriendo contracciones, que no haya suficiente tiempo para trasladarla a otras instalaciones antes del parto, o que trasladarla representaria una amenaza a su salud o a la de la criatura por nacer. Art. 2.030(d) del Cédigo de Seguros de Salud, 26 LPRA sec. 9003. De igual forma, en Flores Ramirez v. Maldonado, 138 DPR 722, 730 (1995), nuestro Tribunal Supremo explic6é que los servicios de emergencia médica se distinguen por ser los “primeros auxilios que deben ofrecerse en un breve periodo de tiempo, a una persona que tema que su vida o estado de salud esta en peligro”. Por ultimo, el Articulo 2.050(f) del Codigo de Seguros de Salud, supra, dispone que “jnjingadn plan médico individual o grupal, que incluya servicios de emergencia requerira aprobacion previa para tales servicios, independientemente de que el proveedor sea un proveedor participante o no”. 26 LPRA sec. 9005. C. Cubierta de Triple-S Sabido es que Triple-S es una aseguradora debidamente autorizada por la Oficina del Comisionado de Seguros para dedicarse al negocio de seguros en Puerto Rico. Al adquirir el asegurado una poliza con Triple-S, se compromete mediante KLRA202500273 15 contrato a los términos y condiciones establecidos por dicha aseguradora. En lo aqui pertinente, la pdéliza de Triple-S (Plan Metal Oro), dispone que, entre los Beneficios Cubiertos, la referida aseguradora ofrecera cubierta médica en Estados Unidos unicamente en caso de emergencia médica o cuando esta aseguradora indique que el servicio no esta disponible en Puerto Rico. Véase, Secci6n 1.02 del Capitulo 4.28 Para esto Ultimo, es requisito obtener precertificacion de Triple-S antes de recibir los servicios médicos en Estados Unidos. Id. Si el asegurado no recibe una preautorizacion por parte de TripleS Salud, tendra que pagar el costo total de los servicios y no seran elegibles para reembolso. [d. No obstante, en casos de emergencia médica, no se requiere precertificacién, pero estan sujetos a la corroboracién por parte de Triple-S Salud de su necesidad médica. Id. De lo anterior, el Capitulo 2, de la pdliza de Triple-S (Plan Metal Oro) define el termino "emergencia médica de salud” como: 39. Una condicién médica que se manifiesta con sintomas agudos de suficiente severidad, incluido el dolor intenso, donde una persona lega razonablemente prudente, que tenga un conocimiento promedio de salud y medicina, pueda esperar en la ausencia de accién médica inmediata colocaria la salud de la persona en serio peligro o resultaria en una seria disfunci6n de cualquier miembro u 6rgano del cuerpo [...].29 De igual modo, la poéliza establece que Triple-S ofrecera cubierta para un servicio médico de emergencia se requiere que el servicio brindado sea para el tratamiento de una condicién de emergencia en un hospital o una sala de emergencia independiente.3° Ademas, el plan cubre solo aquellos servicios de emergencia y suministros que son médicamente necesarios y se realizan para tratar o 28 Apéndice 10 del Recurso de Revisién Judicial, pag. 315. 29 Apéndice 3 del Recurso de Revisién Judicial, pag. 34. 30 Apéndice 10 del Recurso de Revisién Judicial, pag. 505. KLRA202500273 16 estabilizar la condici6n de emergencia de una persona asegurada en un hospital.?! D. Facultad de imponer multas del Comisionado de Seguros Dentro de las facultades que tiene el Comisionado de Seguros, esta el adjudicar controversias sobre violaciones al Cédigo de Seguros de Puerto Rico en cumplimiento con el procedimiento dispuesto en la “Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme’”. Art. 2.030(14) del Cédigo de Seguros de Puerto Rico, supra, 26 LPRA sec. 235. De igual forma, el Comisionado tendra la facultad de imponer sanciones y penalidades administrativas por violaciones a dicho Codigo y a los reglamentos aprobados en virtud de éste y dictar cualquier remedio pertinente autorizado en el Cédigo de Seguros. Art. 2.030(17) del Codigo de Seguros de Puerto Rico, supra. En lo pertinente a la controversia ante nos, el Articulo 27.161(1), (3), (4), (6) y (13) del Cédigo de Seguros de Puerto Rico, supra, 26 LPRA 2716a, establece que se incurrira en practicas desleales, cuando: 1. Hacer falsas representaciones de los hechos o de los términos de una poliza, relacionado con una cubierta en controversia. [...] 3. Dejar de adoptar e implementar métodos razonables para la rapida investigacion de las reclamaciones que surjan bajo los términos de una poliza. 4. Rehusar pagar una reclamacion sin llevar a cabo una investigacién razonable basada en la informacion disponible. [...] 6. No intentar de buena fe de llevar un ajuste rapido, justo y equitativo de una reclamacion de la cual surja claramente la responsabilidad. [...] 13. Negarse a ofrecer una explicacién razonable de los términos de una poliza en relacién con los hechos y la ley aplicable, para la denegaci6n de una reclamacion o de una oferta de transaccion. A su vez, el Comisionado de Seguros podra, luego de una vista, denegar, suspender o revocar la autorizaci6n de un asegurador para 31 [d. KLRA202500273 17 concertar seguros, cuando dicho asegurador dejare de cumplir o violare alguna disposicién del mismo cédigo. Art. 3.210(1) del Codigo de Seguros de Puerto Rico, supra, 26 LPRA sec. 321(1). Ademas, el Articulo 3.211 del Cédigo de Seguros de Puerto Rico, supra, dispone que “cualquier asegurador que violare una disposici6én de este podra imponérsele una multa administrativa que no excedera de cinco mil (5,000) délares por cada violacién. Disponiéndose, que el total de multas por diferentes violaciones no excedera de cincuenta mil délares ($50,000)”. 26 LPRA sec. 321a. Ahora bien, y de forma mas generalizada, el Articulo 27.260 del Cédigo de Seguros de Puerto Rico, supra, autoriza imponer una multa administrativa que no excedera de diez mil (10,000) dolares por cada violaci6n al referido Cédigo. 26 LPRA sec. 2735. Iil. El recurrente alega que erré la Oficina del Comisionado de Seguros al ordenarle el reembolso de los gastos médicos incurridos por el asegurado en Estados Unidos. A su vez, aduce que el referido foro incidi6é al interpretar que no estaban disponibles en la red de Puerto Rico un especialista para la condicién del asegurado. Por ultimo, arguye que dicho foro err6é al imponerle una multa por practicas desleales al amparo del Cédigo de Seguros de Puerto Rico, supra. Surge del expediente ante nos, que el 3 de febrero de 2024, el senor Gonzalez Lopez visit6 la Sala de Emergencia del Hospital Metropolitano debido a una fractura en su brazo derecho. Como resultado de varias evaluaciones —independientes a _ dicha fractura— este fue diagnosticado con cancer en el hueso de caracter leve y en etapa temprana de desarrollo. Pese a que este fue atendido por el Dr. Bibiloni, cirujano ortopeda que desempefnia su practica en el Hospital Oncoldgico de Puerto Rico y quien detect6 en la biopsia la condicién médica, el asegurado opt6 por no regresar para KLRA202500273 18 continuar con el tratamiento con este. Mas bien, tres (3) dias después de su diagnoéstico, sin haber recibido una consulta previa ni preautorizacion de la aseguradora, el asegurado se traslado al estado de Florida, Estados Unidos para ser evaluado por Francis John Hornicek JR., MD de la Universidad Ortopédica de Miami, Florida. Conforme a la prueba documental, para la fecha de los hechos, el senor Gonzalez Lépez estaba asegurado bajo la péliza de Triple-S, Plan Metal Oro. En especifico, la cubierta del asegurado aplicaba para Puerto Rico y de manera excepcional en los Estados Unidos. Ahora bien, como excepcion Triple-S cubria al asegurado en Estados Unidos, cuando se haya debido a una emergencia médica o el servicio médico no estuviese disponible en Puerto Rico. En primer lugar, tanto la definicién de emergencia provista por el Cédigo de Seguros de Salud, supra, y la pdliza de Triple-S indican que la condici6n médica es aquella que se manifiesta por sintomas agudos de suficiente severidad. La emergencia debe ser tal que el no recibir atencién médica inmediata, la salud de la persona se colocaria en serio peligro, o resultaria en una seria disfuncién de cualquier miembro u 6rgano del cuerpo. Ademas, al evaluar si estamos ante una emergencia el criterio debe ser el de una persona lega, razonablemente prudente y con un conocimiento promedio de salud y medicina. De lo anterior, no hay duda de que la condicién médica del asegurado no cumplia con la definicion de emergencia. Surge del expediente, que el sefior Gonzalez Lopez se enteré en Puerto Rico del cancer por unos andlisis que le realizaron a causa de una fractura en su brazo derecho; un evento totalmente independiente al propésito de su visita a la Sala de Emergencia. Anterior a dicho evento, no surge del expediente que el asegurado tuviese sintomas agudos o dolor severo ocasionados mas alla de la fractura que fue KLRA202500273 19 atendida en Sala de Emergencias. Por tanto, el asegurado no pudo demostrar que la condicién médica le estaba ocasionando el grado de dolor que se requiere para determinar que se trataba de una emergencia médica. De igual forma, entendemos que la condicién médica no era de tal peligrosidad, que el no recibir atencién médica inmediata pondria la salud del asegurado en riesgo. Se desprende del expediente que el tipo de cancer del senor Gonzalez Lopez era de caracter leve y estaba en etapa temprana de desarrollo.32 Pese a que, el cancer es una enfermedad preocupante que requiere que sea atendida lo antes posible; no existe prueba en el expediente para establecer que el grado y la etapa en que se encontraba la del asegurado debe ser catalogada como una emergencia médica. Ahora bien, atin si la condicion del asegurado hubiese sido una emergencia médica, para que la cobertura aplicara en los Estados Unidos debia demostrar cualquiera de las siguientes circunstancias: (1) este tenia que haberla sufrido en Estados Unidos y evidenciar que entr6 por sala de emergencia, y culmin6 en un procedimiento quirurgico; (2) si el asegurado se encontraba en Puerto Rico, bastaria con probar que la Isla no contaba con los especialistas necesarios para atender su condicién.%* No obstante, este Ultimo inciso esta sujeto a precertificaci6n de Triple-S y aunque para emergencias no sea necesario dicha autorizaci6n, si esta sujeto a corroboraci6n de esta aseguradora.3* Tal y como se dispuso, tres (3) dias después que el senor Gonzalez Lopez recibiera su diagnostico, sin haber recibido una consulta previa ni preautorizaci6n de la aseguradora, viaj6 al estado de Florida para atender su condici6n médica. Ndtese que, del 32 Véase, Apéndice 2 del Recurso de Revisién Administrativa, pags. 14-16. 33 Véase, Apéndice 3 del Recurso de Revisién Administrativa, pag. 58. 34 Id. KLRA202500273 20 expediente no se desprende que el senor Gonzalez Lépez tuviese conocimiento de la disponibilidad y cualificaciones de los especialistas en Puerto Rico. Tampoco surge que el Dr. Bibiloni haya prescindido de sus servicios por no estar capacitado para atender el tipo de operacio6n quirurgica que el asegurado requeria. Igualmente, no surge del expediente prueba de que los médicos en su red no estaban disponibles, ni de un referido para recibir tratamiento fuera de Puerto Rico. Por el contrario, el senor Gonzalez Lopez tras recibir su diagnostico, prefirid trasladarse voluntariamente a Estados Unidos para recibir la atenci6én médica alla, sin antes tan siquiera considerar un especialista en Puerto Rico. Segun los documentos del expediente, el asegurado cuando lleg6 a Miami, Florida fue evaluado el 1 de marzo de 2024 como paciente nuevo del Dr. Francis John Hornicek. De las notas del Dr. Hornicek se desprende que el Sr. Gonzalez Lopez fue referido por el Dr. D’Amato de la Universidad de Miami por un “low grade cartilage tumor of right radius”. Indic6é que el paciente report6 que el 3 de febrero de 2024 golpeo un espejo y se fracturo el radio derecho. Se le realiz6 una biopsia el 13 de febrero de 2024 y el resultado confirm6 un tumor de cartilago leve. Asimismo, consign6o que el paciente “has no other history of antecedent trauma, no constitutional symptoms, has a normal apetite and a stable weight. He has no other musculoskeletal lumps, bumps or masses”. En Assessment, se consigno “[njo diagnosis found. Jose J Gonzalez Kopez is a 29 y.o male with low grade cartilage tumor of right radius and pathologic fracture. We had an extensive discussion today regarding the natural course of the patient’s condition, the pathoanatomy, and treatment alternatives. Upon review of imaging and clinical symptoms, we recommend open biopsy of bone lesion; curetting and grafting; open reduction and internal fixation of KLRA202500273 21 pathologic fracture of right radius”.25 Asi pues, estando el asegurado en Estados Unidos, es que el 4 de marzo de 2024, se solicit6 preautorizacién de Triple-S en la que justific6 que era necesario el recibir los servicios en dicho pais, ya que alli se encontraba el doctor mas cercano para atender su condici6én médica. El 5 de marzo de 2024, Triple S Salud denego la solicitud debido a que los servicios estaban disponibles en Puerto Rico y no se recibié justificacion médica emitida por el recurso médico con especialidad o subespecialidad asociada al diagndéstico medico presente y con practica en Puerto Rico. No obstante, Triple-S le indic6 al asegurado que habian identificado un recurso médico local, Juan J. Bibiloni-Rodriguez, MD, FAAOS, Board Certified in Orthopedic Surgery and Fellow of the American Board of Orthopedic Surgery. Notese que, el Dr. Bibiloni, quien habia atendido la biopsia, era un candidato con vasta experiencia y cualificado para el tipo de tratamiento que necesitaba el seMor Gonzalez Lépez. No obstante, y aun con la negativa de Triple-S, el senor Gonzalez Lopez opt6 por recibir el tratamiento en Estados Unidos. De modo que, el asegurado no cumpli6 con la segunda excepcién de su cubierta, ya que de forma arbitraria y por su propia preferencia decidi6é tratarse con un especialista en Estados Unidos, omitiendo la denegatoria de la asegurado y la posibilidad de recibir el tratamiento en Puerto Rico. En la Resoluci6n recurrida, el Comisionado de Seguros concluy6 que se activé la cubierta de “Out of Area Coverage” debido a que la condici6n del asegurado era una emergencia médica. Segun el Comisionado, el “condrosarcoma es un cancer maligno poco comun que se origina en los huesos y puede diseminarse a otras partes del cuerpo. Los huesos son 6organos rigidos que forman parte 35 Véase, Apéndice 9 del Recurso de Revisié6n Administrativa, pags. 239 -242. KLRA202500273 22 del sistema esquelético, por lo que el no tratamiento inmediato del condrosarcoma resultaria en una disfuncién en un organo del cuerpo”. Ante ello, estableciendo que se cumplen con los requisitos para determinar que la condicion del solicitante (asegurado) es una condicién de salud de emergencia. No obstante, los documentos que obran en el recurso ante nuestra consideracién esta huérfano de literatura médica o documentaci6én medica que sostenga dicha determinaci6én del foro administrativo. En ninguno de los documentos médicos del asegurado surge que la condicién que padecia el Sr. Gonzalez Lopez reflejaba sintomas agudos severos; que su salud estaba en peligro o que conllevaria una disfuncién de un miembro u organo del cuerpo. Los documentos médicos del Dr. Horniceck, Jr. tampoco indican que la cirugia recomendada fuera una de emergencia. Seguin mencionamos anteriormente, la cubierta del asegurado es para Puerto Rico. La Seccién 1.02 del Capitulo 4 de la poliza del asegurado relativo a los Beneficios Cubiertos, establece que Triple S Salud ofrecera cubierta médica en Estados Unidos unicamente en caso de emergencia médica 0 cuando Triple S indique que el servicio no esta disponible en Puerto Rico y coordine los servicios con un proveedor de Estados Unidos. En casos donde el tratamiento no este disponible en Puerto Rico, es requisito obtener precertificaci6n de Triple S Salud antes de la prestacion de estos. La poliza dispone que, si la persona asegurada no recibe la preautorizaci6n para dichos servicios, tendra que pagar el costo total de los servicios y no sera elegible para reembolso. Ante ello, concluimos que la determinacién del Comisionado de Seguros no se sostiene con los hechos no controvertibles ni con las disposiciones del Contrato de Seguros. En este caso, es al asegurado a quien le corresponde demostrar que su caso cumple con los requisitos para activar la excepcion para cubrir los servicios KLRA202500273 23 médicos fuera el area geografica de la cubierta. Conforme esbozamos, el senor Gonzalez L6pez no demostr6 que se cumplieron las excepciones contenidas en su poliza para que le cubriera los gastos médicos en Estados Unidos. Las disposiciones de la péliza de seguros son claras y al no cumplirse con ninguna de las dos (2) excepciones relacionadas a los beneficios cubiertos en Estados Unidos, concluimos que el Comisionado de Seguros abuso de su discreci6n al ordenar el reembolso de los gastos médicos incurridos por el asegurado. Por otra parte, no procede la multa impuesta por el Comisionado de Seguro al recurrente. En esencia, la multa se impuso por las alegadas practicas desleales que cometio Triple-S al denegar la autorizacién de los gastos médicos del asegurado. Al resolver que no se cometieron los errores antes discutidos, procede como consecuencia que se deje sin efecto la multa impuesta. IV. Por los fundamentos expuestos, revocamos el dictamen recurrido. La Jueza Grana Martinez disiente con voto escrito. Notifiquese. Lo acord6é y manda el Tribunal y lo certifica la Secretaria del Tribunal de Apelaciones. Leda. Lilia M. Oquendo Solis Secretaria del Tribunal de Apelaciones ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO TRIBUNAL DE APELACIONES PANEL XII COMISIONADO DE Revision judicial SEGUROS DE PUERTO procedente de la RICO Oficina del RECURRIDO KLRA202500273 | Comisionado de Seguros Vv. Caso Nam. I-2024-063 Sobre: TRIPLE-S SALUD, INC. Interpretacién de RECURRENTE poliza de seguro; imposici6n de multa administrativa Panel integrado por su presidenta, la Jueza Grana Martinez, la Jueza Diaz Rivera y la Juez Lotti Rodriguez'. VOTO DISIDENTE JUEZA GRANA MARTINEZ La controversia ante nuestra consideracién requiere que auscultemos, si la agencia err6 al interpretar las clausulas contractuales sobre cobertura de servicios médicos fuera de Puerto Rico y ordenar el reembolso de los gastos en los que incurri6 el asegurado y, por Ultimo, si la multa impuesta contra la seguradora a raiz de los hechos de este caso es ilegal. Como punto de partida precisa enfatizar que la politica publica del Gobierno de Puerto Rico es que la salud es un asunto de naturaleza ética, de justicia social y de derechos humanos sobre el animo de lucro. Por tal razén, en caso de necesitar interpretar las disposiciones de la Ley del Cédigo de Seguros de Salud de Puerto Rico, en adelante el Cédigo, o surgir algun conflicto entre lo establecido en este y cualquier otra legislaci6n, la interpretacion que prevalecera sera aquella que resulte mas favorable para el paciente. 26 LPRA sec. 9002. ' Conforme la DJ2024-062C del 6 de mayo de 2025, mediante la cual se asigné la integracion de la Juez Glorianne M. Lotti Rodriguez al Panel XII. Numero Identificador RES2025___ KLRA202500273 2 Expresado lo anterior, el Codigo define la “Condicié6n médica de emergencia” como una condicién médica que se manifiesta por sintomas agudos de suficiente severidad, incluyendo dolor severo, ante la cual una persona lega, razonablemente prudente y con un conocimiento promedio de salud y medicina, puede esperar que, en ausencia de atencion médica inmediata, la salud de la persona se colocaria en serio peligro, o resultaria en una seria disfuncién de cualquier miembro u 6rgano del cuerpo o, con respecto a una mujer embarazada que esté sufriendo contracciones, que no haya suficiente tiempo para trasladarla a otras instalaciones antes del parto, o que trasladarla representaria una amenaza a su salud o a la de la criatura por nacer. 26 LPRA sec. 9003 (d). La controversia se torna un tanto técnica al Triple S sostener lo que a su parecer no constituye un servicio médico de emergencia toda vez que alegan que un diagnéstico de cancer, el cual reconocen que razonablemente requiere tratamiento oportuno, no cae dentro de la definici6n de la aseguradora de una emergencia médica. Arguyen que ademas, el expediente médico es silente en cuanto a la deteccién de sintomas agudos de suficiente severidad que requiriera una accion inmediata, porque su vida pudiera estar en peligro inmediato o pudiera padecer de una disfuncién de algun érgano o miembro de su cuerpo, requisitos para cumplir con la definicién de "“emergencia médica” que establece la péliza contratada. Puntualizan que el tratadista Couch aduce que en cuanto a la evaluacié6n de si una situacién configura una emergencia médica cubierta bajo la pdliza, es preciso recordar que "si el asegurado estaba experimentando una ‘emergencia' depende de las circunstancias apremiantes al momento en que busca tratamiento, y no de los servicios que le hayan sido prestados ni del diagnéstico emitido en el hospital". Véase, sec. 145:24. Generally, LOA Couch on Ins. Sec. 145:24 KLRA202500273 3 Entonces precisa repasar varios hechos pertinentes. El 6 de febrero de 2025 el Dr. Deliz Jiménez, Ortopeda, realizo varios estudios radiolégicos y recomendé la evaluacién de un ortopeda oncélogo.! Relata José Julian Gonzalez en su escrito ante este foro, que se le refirié a la oficina del Dr. Juan Bibiloni quien es cirujano ortopeda con un_ fellowship en Musculoskeletal Tumor Surgery. Relaté el sefior Gonzalez que el 14 de febrero un médico residente bajo la supervision del Dr. Bibiloni le practico una segunda biopsia, cuyo resultado fue compartido con el sefor Gonzalez 13 dias después de practicada la autopsia, o sea el 27 de febrero. Alli otro médico residente le inform6 que debia operarse antes de dos semanas. Gonzalez explic6 que sentia que su vida estaba en peligro y sabiendo que el DR. Bibiloni no era cirujano oncolégico sino cirujano ortopeda recabé la ayuda de un cirujano ortopeda oncélogo, el Dr. Francis J. Horniceck. El 1 de marzo de 2024, el Dr. Francis J. Horniceck. le inform6 que habia que realizar la cirugia de manera inmediata. Asi las cosas, detall6 que solicitaron la precertificaci6n para la cirugia, siendo denegada por el fundamento de que el servicio estaba disponible en Puerto Rico. A mi entender, entonces, la verdadera razén para denegar el servicio es que Triple S entendié que el servicio estaba disponible en Puerto Rico. Arguye Triple S que el Dr. Bibiloni es cirujano ortopeda con practica especializada en el Hospital Oncologico de Puerto Rico. Sostiene que, aunque concentra su practica en la cirugia ortopédica de pacientes con cancer, Triple S no puede clasificarlo en su red como un "ortopeda oncélogo" porque dicha especialidad no esta Specialties. Aduce que por esa razén no puede tenerlo en su lista de proveedores médicos. En fin, Triple S acepta que el Dr. Bibiloni no formalmente reconocida por la Junta de Licenciamiento y Disciplina | Médica de Puerto Rico, ni por la American Board of Medical | KLRA202500273 4 oncélogo” no estaba disponible. Independientemente las razones por aparece en su red de proveedores médicos como ortopeda oncologo. Admision suficiente para concluir que el servicio de un “ortopeda las cuales no esté disponible, lo cierto es que Triple S admite que no estaba en su red de proveedores médicos. La Oficina del Comisionado de Seguros arguye que Triple S, a | sus requerimientos de informacién respondiéd que su pdliza solo cubria los servicios de emergencia en EU recibidos en una sala de | emergencia o cuando se obtiene certificacion previa autorizando el servicio, porque un especialista o subespecialista con practica en PR acreditara que el servicio no se prestaba en PR. A mi entender, el criterio médico no puede ser sustituido por el criterio de la empresa que brinda el plan médico. El 6 de febrero de 2025 el Dr. Deliz Jiménez, Ortopeda, quien lo atendié en Centro Médico recomend, entre otras, la evaluacién de un ortopeda oncdlogo.? El senor Gonzalez estuvo practicamente un mes, siendo atendido por médicos residentes bajo la supervision del Dr. Bibiloni. No es hasta el 27 de febrero que otro médico residente le informa que debia operarse antes de dos semanas. Reconociendo la necesidad de atender la situacion de manera inmediata. Para efectos de entender lo que el sehor Gonzalez experimento precisa reconocer que el condrosarcoma es un tipo de cancer poco frecuente que por lo general comienza en los huesos, pero a veces puede presentarse en el tejido blando cercano a los huesos y que en ocasiones crece con rapidez y tiene un alto riesgo de difundirse a otras zonas del cuerpo, de modo que estos canceres pueden ser dificiles de tratar.3 Entonces una persona lega, que no es experta, al cual se le | dice que tiene un tipo de cancer que hay que atender por un | ortopeda oncdlogo y de manera inmediata, esta slenamente | justificado a concluir que estaba ante una situacién de emergencia KLRA202500273 5 pues esperar ponia en riesgo su propia vida ante la posibilidad de | que el cancer se difundiera a otras partes del cuerpo. No me cabe duda alguna de la inmediatez de la emergencia. Es facil colocarse en la posici6n de una persona que recibe un diagnéstico de cancer y compartir el sentido de urgencia en el tratamiento para salvar su vida. Me parece evidente, aun mas cuando el cancer ya se habia extendido del hueso al cartilago. Por otro lado, no dudo de la capacidad y experiencia del Dr. | | Bibiloni y los médicos residentes que atendieron al senor Gonzalez. | A mi entender, aunque el Dr. Bibiloni no es un ortopeda oncélogo, es cirujano ortopeda con un fellowship en Tumores musco esqueletales. Desconozco, porque no surge del expediente las especialidades de los médicos residentes que atendian al senor Gonzalez bajo la supervision del Dr. Bibiloni. No obstante, a mi entender si la recomendacién era un ortopeda oncdlogo que no surgia de la red de proveedores médicos, el diagnostico era de suficiente gravedad para recibir atencién inmediata y calificar como una emergencia. Las determinaciones de hechos de las decisiones de las agencias seran sostenidas por el tribunal, si se basan en evidencia sustancial que obra en el expediente administrativo. Las conclusiones de derecho seran revisables en todos sus aspectos por el tribunal. 3 LPRA sec. 9675. Los hechos de este caso estan muy bien definidos. Un diagnostico serio, con capacidad de causar muerte de no atenderse inmediatamente. Por otro lado, una recomendacién médica que no podia ser atendida con los recursos disponibles. Por ultimo, coincido plenamente con la conclusion de derecho de la Oficina del Comisionado de Seguros, porque cuenta con vasta experiencia en la interpretaci6n de los distintos tipos de seguros. Su interpretaci6n fue conforme a la Ley del Cédigo de Seguros de Salud KLRA202500273 6 meee 1 de PR y la politica publica “En caso de necesitar interpretar las | disposiciones de la Ley del Codigo de Seguros de Salud de Puerto Rico, en adelante el Cédigo, o surgir algan conflicto entre lo establecido en este y cualquier otra legislaci6n, la interpretacion que prevalecera sera aquella que resulte mas favorable para el paciente, supra.” Por lo ante expresado disiento de la opini6n mayoritaria pues hubiese confirmado la actuacién administrativa en su totalidad. En San Juan, Puerto Rico, a 26 de agosto de 2025. daw \e. Merwe Grace M. Grana Martinez Jueza de Apelaciones